30 Rue du Carillon, 62400 Béthune

Questionnaire médical patient

Nom

Prénom

Date de naissance

Consommation journalière et nombre d’année ? :……..cig/jour depuis……...ans

Etes-vous allergique suite à un antiobiotique ( pénicilline… ) ? ou à un autre médicament ? :

Etes vous diabétique ? Type 1 ou 2 ? Equilibré ou non-équilibré ?

Si oui, de combien de mois ?

Antidépresseurs ou Anxiolytiques ?

Quel est votre motif de consultation ?

A quand remonte votre dernière visite chez votre Chirurgien-Dentiste ? Quel est son nom ?

Qui vous a adressé(e) au cabinet ?

Quelle est votre profession ?

Quelles sont vos habitudes de brossage ? La fréquence, la durée et le matériel ?

Si oui, à quel(s) endroit(s) ?

Saignez-vous des gencives ? de manière régulière ou épisodique ?

Avez-vous les dents qui se déchaussent (parodontite) ? Et dans votre famille ?

Avez-vous des attentes esthétiques pour améliorer votre sourire ?

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