Questionnaire médical

Champ requis
Nom
Prénom
Date de naissance

Santé générale

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des problèmes de cœur ? (crise cardiaque, valvulopathie…)
Avez-vous ou êtes-vous traité pour de l’hypertension artérielle ?
Saignez-vous facilement et longtemps après une coupure ?
Etes-vous fumeur ?
Consommation journalière et nombre d’année ? :……..cig/jour depuis……...ans
Avez-vous des problèmes respiratoires : Asthme, sinusite, bronchite ?
Etes-vous allergique suite à un antiobiotique ( pénicilline… ) ? ou à un autre médicament ? :
Etes vous diabétique ? Type 1 ou 2 ? Equilibré ou non-équilibré ?
Avez-vous une des pathologies suivantes : Hépatite, VIH, Epilepsie, Cancer, Insuffisance rénale ?
Avez-vous subi une opération chirurgicale lors des 12 derniers mois ?
Avez-vous une autre pathologie ? : arthrose, insomnie, thyroïde…
Etes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois ?
Prenez-vous des médicaments actuellement ?
Anticoagulants :



OU
Biphosphonates contre l’ostéoporose :



Ou autres :
Antidépresseurs ou Anxiolytiques ?

Santé dentaire

Quel est votre motif de consultation ?
A quand remonte votre dernière visite chez votre Chirurgien-Dentiste ? Quel est son nom ?
Qui vous a adressé(e) au cabinet ?
Quelle est votre profession ?
Quelles sont vos habitudes de brossage ? La fréquence, la durée et le matériel ?
Pensez-vous avoir des caries ou abcès dentaires ?
Si oui, à quel(s) endroit(s) ?
Saignez-vous des gencives ? de manière régulière ou épisodique ?
Avez-vous les dents qui se déchaussent (parodontite) ? Et dans votre famille ?
Avez-vous des troubles articulaires au niveau de la mâchoire (claquements…) ?
Serrez-vous ou grincez-vous des dents (bruxisme)?
Avez-vous des attentes esthétiques pour améliorer votre sourire ?
Avez-vous des réticences vis-à-vis de certains soins dentaires ?
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


Champ requis

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